Главе Рудавского сельсовета
Обоянского района
Новоженову В.В.
_________________________
Ф.И.О. полностью
Проживающего:
_______________________________________
Паспорт № серия кем и когда выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата подпись расшифровка подписи